北護校訊電子期刊 第126期

機構的生死議題

撰文/ 生死教育與輔導研究所
陳美珠

更新日期:2010-06-22 Tuesday
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《編按》在探討各種不同的機構對生死議題的關注中，國內較多呈現台灣和美國安寧療護機構的比較與探討，本文作者陳美珠則以日本安寧療護的多項文獻資料，進一步探討與我們有著近似文化觀的日本，其安寧療護的歷史沿革、發展困境與執行的現況，讓我們在深入機構的生死議題中，多一參閱的觀點。

▲ ＊歷史背景：

        1973年（昭和48年），當時的日本政府制定了「老人保健法」，因為健康保險的制度使得日本的國民可以享受到費用便宜但品質卻很高的醫療。在這個時期，也正是日本醫療儀器的急速擴充期，先進的醫療設備和藥物治療的雙重效果，帶來了進步且高品質的醫療，但是在這樣的同時，也讓醫療環境逐漸喪失了「人」的感覺。日本的淀川基督教醫院在1973首創『安寧療護』，但是第一家的安寧療護醫院於1981年在聖隸安寧醫院設置，聖隸安寧醫院的設立使日本成為亞洲第一個成立安寧療護醫院的國家。 ＊日本安寧醫院運作的實際狀況： 1.初期10年（１９８１～１９９１）：
        １９７５年開始籌設安寧醫院－【聖隸安寧醫院】，於１９８１年正式使用，中間花費六年的時間在籌備規劃，當時因為安寧療護的觀念尚未在日本普及，所以當時也沒有設置整棟安寧療護模式運作醫院的想法，而且在那個時期，日本國內也缺乏實際經驗的醫師和護理人員。在安寧醫院設置以前，日本是用分散的方式去收容那些癌症末期的病患，並且以這些病患作為安寧照護的對象和進行安寧的活動。1981  年11月安寧病房正式運作，但對象也僅限於癌症末期病患而已。但是在這個時期，日本醫療正式脫離以往的「細分科別、不分病程、僅僅救急救命」的模式，而且安寧醫院末期醫療的專門醫師來擔任，並因為這樣設計了TCU『Terminal  Care  Unit』專門醫院，這個時候對醫師的條件限制為『有豐富的癌症治療經驗者』。

2.日本安寧療護初期發展的困難：
        初期醫院成立的目的是為了照顧癌症末期的病患，並且協助他們維持生命末期的尊嚴和品質。但是當時，日本的民眾對於安寧照顧的印象仍然停留在『某種設施』或『迎接死亡的場所』。所以初期對於民眾的宣導教育以及民眾觀念的認識，是日本初期在推動安寧療護時所遇到的困難。在初期除了民眾對安寧照顧的錯誤認知以外，另一項困難是在『病名告知』的部份，當時後病名告知在日本的比例並不高，當家人罹患癌症的時候，日本的民眾通常都會要求醫師配合隱瞞病情，使病人能夠無憂無慮的走完疾病的過程。
        另外在初期還遇到的困難就是－病床數目不足，因為佔床日數較長，因此需要醫院對病床和病房有妥善的規劃，所幸在經過規劃後安寧療護醫院和病床的數目已經增加。最後，醫療保險制度也是影響安寧療護推廣的原因之ㄧ，在１９９０年４月日本厚生省引進了『緩和照料醫院住院費』的新保險制度，這個新制度規定，不管治療內容的多寡，每天的給付都相同，抑制了醫療費用，這個新制度的用意是在於採用定額給付的方式，避免過度的投藥及檢查。因為要減輕病患的症狀以及減輕他們的痛苦，會進行一些檢查，在當時定額給付的保險制度下，醫院面臨很大的經濟困難，  而且末期病患的疼痛和症狀，有個別差異性，用定額費用的方式來給付醫療費用，影響安寧照顧的推廣。 3.初期安寧照顧的執行標準：
        日本安寧療護之父—大阪大學柏木哲夫教授，用HOSPICE七個英文字母作字頭，引申出七組字，很貼切的表現了安寧療護的內涵。 ＊Hospitality（親切）：以親切的態度面對病人及家屬，乃至所有的工作人員。 ＊Organized  care（團隊照顧）：這裏面包括醫師、護理師、社工師、宗教師、臨床心理師、藥師、營養  師、物理及職能治療師、技術師、行政人員、藥師、營養  師、物理及職能治療師、技術師、行政人員、志工（義工）等人才這個團隊常要共同討論，提供個案最好的照顧。 ＊Symptom  control（症狀控制）：癌症末期病人最需要照顧的症狀包括疼痛、噁心、嘔吐、食欲不振、全身倦怠感、腸閉塞、  便祕、腹脹、下痢、吞嚥困難、咳嗽、失眠、血尿、排尿障礙、  褥瘡、焦慮、沮喪等，這些都是需要工作人員全心對待，以減低病人的痛苦為首要。 ＊Psychological  support（精神支持）：病人及家屬的沮喪、憂鬱、失眠或憤恨、怨懟，都需要團隊的協助與支持。而靈性的照顧，藉宗教的薰陶，往往更能解決病人及家屬的問題，較易度過此困境。 ＊Individualized  care（個人化照顧）：以病人為中心的照顧，不但要減少病人的痛苦，並設法完成病人的心願，病人的希望和選擇，要受到尊重。   ＊Communication（溝通）：醫療人員、工作人員與病人及家屬，要經常溝通，交換意見。家屬與病人更需要親蜜的溝通，交待後事，乃至珍重道別。 ＊Education（教育）：不但病家及社會人士，甚至醫界人員，  都需要不斷的教育鼓吹，讓更多的人能夠瞭解、認同。 ＊日本安寧療護運作的現狀： 1991年日本厚生省訂出緩和照料醫院的設施標準，要達到標準保險才會給付： 對象：末期惡性腫瘤病患為主。 硬體設施：病房面積，每床2.42坪以上（約為普通病房的兩倍），設有會談室、
        
            會議室、家屬休息室、客廳、廚房等。     軟體設施：專任醫師、1.5名病患有一位護理人員照顧、並設置有檢討住院和出    
        
            院的委員會。
        １991年10月日本全國安寧療護醫院與緩和照料醫院協議會開活動，會議內容以各設施間的共通問題作為課題進行意見交換，並且也和日本厚生省聯繫，致力於安寧療護醫院的普及以及內容的改善。
        1998年7月，日本山梨線召開「日本安寧緩和醫療‧在宅照護研究會」，聚集關心全國醫療福祉的市民，舉辦相關演講、「緩和照顧與告知後同意」的特別演講、初期緩和醫療講座。
        近來則積極進行「居家安寧療護」。在日本，民眾有希望在家中死亡的想法，但是實際上約有80％的人都在醫院或安寧機構中度過瀕死過程、結束生命。雖然民眾有希望在家死亡的想法，但是民眾認為，家中無法好好照顧病患、也沒有信心能夠好好照顧病人，所以雖然民眾會希望在家中過世，但是實際上在家中死亡的人數並不多。因為這樣的關念「居家安寧療護」在日本推動的過程很緩慢。2000年4月，日本施行了「介護保險法」，鼓勵被保險人在有能力自利的情況下居家療養，並且日本的醫療法、健康保險法，都以抑制醫療費用、早期出院或者是削減醫院病床的觀點來誘導民眾居家醫療或居家療護。 參考資料： 蔣蕙芬（2005）‧拒絕延命治療與安寧療護之探討‧台北：秀威資訊科技