台灣健保問題與出路
撰文/醫管系 洪維河老師
更新日期:2004-12-09 Thursday
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健保改採總額預算制度後，無論先前所謂的醫院自主管理，或者後來推出的卓越計畫，都給醫療體系帶來極大的衝擊，並進而影響民眾就醫的權益和品質。究竟國內的健保制度出了什麼問題？未來又應朝什麼方向修正？本期校訊特邀醫管系洪維河老師為文談「台灣健保問題與出路」。
近日媒體多所報導的台灣健保改革爭議，事實上導源於健保開辦時所留下的制度空隙與其填補工程間的利益競爭與妥協。為使大眾能從整體社會改造歷程的觀點，對前述健保爭議有中肯的了解，筆者擬從台灣健保問題的根源，政策實務上擬採取的改革政策等面向加以闡述，建立大眾對健保爭議的理解與批判能力。
台灣健保問題及其根源
台灣醫療保險制度的建置實施，始於民國三十九年開辦『勞工保險』，其後續於民國四十七年開辦『公務人員保險』，民國七十四年開辦的『農民健康保險』，以及後續逐漸擴辦其他小眾保險或擴大保險對象等，及至民國八十四年全民健保開辦為止，台灣已有57%的人口進入醫療保險制度的涵蓋，而43%尚未納入保險範圍的國民，主要是勞工保險的各類眷屬及退休人員，以及無職業或非貧戶之低收入家戶等弱勢族群，此外軍榮民及其眷屬則享有國家免費醫療服務。
無論是基於政治考量或社會殷切期盼的影響，政府為盡速完成全民納保的目標，乃在共十一種保險制度暨二種醫療保障的多體制基礎上，經立法倉促統一保險費率與給付內容，但沿用勞保體制為主的其他制度，包括論量計酬為主的醫療費用支付制度。前衛生署長張博雅曾於健保開辦初期感嘆：『台灣健保是建立在 腐爛基礎上的制度』，即已預言了今日台灣健保的財務問題及二次改革的必要性。
健保財務問題的本質，主要是醫療服務體系不健全，包括缺少健全基層醫療與轉診制度的穩固基礎，以及健保支付制度缺少財務虧損責任分攤與鼓勵服務效率的誘因設計，因而導致全民健保開辦後更加劇烈的白熱化病人來源競爭。競爭的結果則產生了今日吾人所見的現象，即整體醫療服務體系出現了具競爭優勢的大型醫院快速擴充〈尤其是對經營來說成本效益佳的門診部門〉，小型醫院則限於規模與資源而居競爭劣勢致逐漸凋零，而且公立社區型醫院也在公務預算刪減及醫師薪資制度改變下快速轉進門診市場參與了商業性質的病人競爭；其次，民眾的就醫行為因充分享有自由選擇就醫的權力，但在醫療資訊不對等限制以及醫療機構未顧及整體服務效率的競爭手法之下，逐漸習慣了大醫院『較佳』醫療品質〈？，事實上應是較多高科技設備與進口藥品，但未必是實質品質提升〉，與小診所的便利性。因此，最後顯現在健保統計上的國民醫療利用率是全球罕見的平均每人每年超過14次的門診就醫，以及遠超過健保收入及其成長的醫療費用支出成長〈率〉。
此外，健保制度受限於紛亂體制之倉促整合，及為顧及社會安定而有限實施制度規範等也是健保財務問題的另一重要因素。衛生署暨健保局，係所謂跛腳馬跑不快，雖然基於健保經營立場，面對嚴苛的財務困境，曾不斷推動各類節約措施，包括試辦各種有助於改善支出成長的支付方法，如住院定額支付〈即論件計酬case-payment〉，並計畫擴大到全部住院個案，及控制大醫院過度擴充門診部門的合理門診量方案等，但可惜到目前為止並無法徹底解決健保的各種問題。
改善健保財務問題的政策方案
理論而言，針對前述健保制度與財務問題所需採行的改革措施，應該是整體醫療體系和健保制度二個層面同時並行，措施則需包括規劃醫療提供者的財務風險分擔機制，建立不同層級醫療提供者間的分工合作關係，改善醫療市場不適當的競爭氣候，以及合宜的民眾健康實踐與就醫行為等層面。換句話說，設定全體民眾的健康才是健保制度的真正目標，而沒有障礙的醫療服務只是手段，透過改革期望獲得的是預防保健、效率的疾病篩檢、高品質且不浪費的醫療服務，以及對不幸罹病者之人道且效率的醫療過程。
整體而言，中央健康保險局根據健保相關法源，實施限制整體醫療支出成長率的總額支付制度改革方案，以及行政院於93年所完成的二代健保規劃與其後續執行計畫等二者，即是政府為長遠解決健保相關問題所提出的完整政策。但由於二代健保的具體改革措施尚未完整公告，外人不易窺其全貌，總額制度亦尚未確實建置完妥，此時通盤了解政府擬採行的改革措施確有其困難，筆者乃僅就學理及近期官方有關資料，簡要敘述現在及未來可能改革政策，以為大眾參考。
總額支付制度
首先，總額支付制度原係針對健保年度總支出，經醫界、勞工界、企業界，及學者專家等共同協商後，設定『年度成長率目標』，並依人口數劃分分區預算與地區預算。期望的是透過地區預算總額的限制，誘發同一地區的醫療機構〈包括大中小型醫院及基層院所，但因數量相對較少可相對容易達成協議〉為了有效控制有限經費的運用而協調分工與轉診機制，不再透過叢林式競爭爭取病人反致整體利益受損。
然而，實施初期原本各自敵對競爭的各級醫療機構尚缺相互信賴的基礎，為免自身利益無端受損，遂僅達成(1)同意分區預算〈只依健保局六個分局人口數分配預算，不同意實施縣市別地區預算〉，(2)基層院所與醫院切割預算〈各自擁有一塊總額〉。換句話說，總額政策的理想並未全部落實，暫時停滯於折衷狀態，而如此折衷狀態下的醫療機構間，因區域較大地區市場景況參差，醫療機構利益衝突，並無法建立具體責任區域的共識而使協調分工順利產生，導致醫療市場仍處在激烈競爭的情境，各級醫院間仍然積極擴大服務量，致總額限制下的每點點值持續下降。
為此，健保局為免醫療市場競爭過度激烈，導致醫療服務體系混亂不可收拾，乃參考國外經驗並擴大實施『醫院自主管理』，期在整體點值不斷下降的不利情況下，透過『點值保障』誘使大型醫院限制服務量成長並注重醫療品質提升，一方面企圖控制失控的市場競爭，另方面則朝『個別醫院總額』的方向繼續努力。然而，小型地區醫院在前述的激烈競爭下受害，又受到大醫院自主管理方案保障點值的衝擊，短期內使點值更大幅下滑。此外，依據衛生署費用協定委員會決議93年度應落實醫院重症照護原則，堅持醫院總額內門診住院費用比例分配為55：45，又再次使門診照護為主的地區醫院每點點值明顯降低，致使其面臨重大生存危機。因此，地區醫院協會遂將箭頭指向前總經理張鴻仁〈已升任衛生署副署長，當年健保總額制度的實際決策者〉，憤而走上街頭爭取合理的服務待遇。至此，這場爭議已將健保財務問題搬上政治舞台，使其未來發展更增添了難測的政治變數。政治干預每每令專業人士及專業行政官僚體系扼腕，未來健保總額支付制度與醫院卓越計畫〈即醫院自主管理〉的命運實不易精準推測。
二代健保規劃
正如本文開頭所述，台灣健保的制度基礎不完善，而醫療服務體系也未見理想，因此二代健保規劃旨在重新建立健保制度的合理運作基礎，而總額支付制度則亦如前述，旨在實地深耕台灣醫療服務提供系統〈或稱醫療市場〉的價值結構，當前政府期待兩者共同為台灣未來健保與醫療體系效能提升作出必要的貢獻。
雖然，今(93)年六月行政院歷經三年詳細規劃而完成的『二代健保規劃總結報告』終於出爐，此實為除總額支付制度外，政府期待從根建立健保完美制度基礎的重大改革之先期聲明，但是目前衛生署尚未針對報告內容提出具體完整施行方案。吾人僅能就該規劃報告的內容，精要提列主要改革項目為：在提升品質、促進公平，及擴大參與等規劃主軸下，提出以下政策建議：
1. 建立保險人、醫界，及民眾應共負提升醫療品質責任的機制。
2. 健保給付應經科學評估與社會參與等歷程，而與民眾能力及意願相平衡。
3. 健保保費應以被保險人家戶全年總所得作為計算的公平基礎。
4. 培育公民及社會團體有效參與健保決策的能力，並建立適當參與途徑。
5. 重新釐清治理組織與醫界、社會大眾的定位與角色，進行衛生署、監理委員會、費用協定委員會，以及健保局等健康保險治理組織之改革。
前述各項建議的意旨，茲再分別要述如次：
其一，醫療及服務品質是民眾滿意的關鍵因素，也是政府保障國民健康的主要施政目標之一。因此，建議應由專責單位建立品質監測機制並適時公布可為民眾應用的醫院品質資訊，及藉由支付方式設計誘導醫療提供者注重品質，並且政府應宣導民眾如何善用醫療品質資訊並慎選各類醫療機構〈如家庭醫師，及中、大型醫院〉等，使保險人、醫界，及民眾共同負起提升醫療品質的責任。
其二，健保給付範圍廣狹攸關健保醫療支出及保費收入數量。因此，新增醫療服務項目應在科學的成本效益評估確認其價值，並經公開的民眾參與與社會討論，衡量民眾負擔能力及付費意願後，才能作成健保納入給付與否的決定。
其三，健保保費課徵涉及社會保險制度社會連帶與社會公平等目標之達成，故應以被保險人家戶全年總所得作為計算的公平基礎，減少各類職種月薪資所得內涵差異所造成的財務負擔不公平問題，更重要的是達到費基廣闊的目的。
其四，為擴大健保決策參與範圍至所有利益攸關者，包括民眾、雇主，及醫療提供者，應設計公民及社會團體有效參與的管道，並增強其參與決策的能力。而可行的方法包括公民會議、審慎思辯民調等直接民意彙集技術，以及各類勞工、企業、醫療，及公正專業團體代表的產生機制，並使順利參與健保決策有關協商或會議等。
其五，根據前述各點重新釐清治理組織與醫界、社會大眾的定位與角色，接著應進一步進行衛生署、監理委員會、費用協定委員會，以及健保局等健康保險治理組織之設計與改革，促使合理健保治理組織權能之充分發揮。
台灣健保改革的未來展望
台灣健保財務問題嚴重，政策性改革似已箭在弦上不得不發，但也正如江東亮教授所言：健保問題不在財務而在品質。台灣健保支出成長的深層主因之一是民眾就醫傾向於選擇越級至大型醫院，因為大型醫院的結構面因素較為充分，期待其應有較佳服務品質，反之中型醫院則不如大型醫院，小型醫院又更不如中型醫院。但是，醫療品質並非與醫療設備數或專科醫師數劃等號，對品質而言，照護過程與結果較之結構面因素更加重要，但因不易測度或了解而遭忽略。
因此，未來台灣應走的健保改革之路，不只是總額支付制度與二代健保制度而已，品質管理政策也必須同時發揮效能，並輔以民眾對品質資訊的珍視與實際應用於選擇高品質的醫療院所。此外，從政策分析觀點，周延定義政策問題只是成功改革的第一步，後續需持續努力的事項，尚有社會對政策問題之共識形成、策略性執行方案之提出、政策方案之合法化、實質推動過程的原則堅持與彈性因應各界壓力，以及改革績效評估等關鍵性歷程，這些歷程若無法一一穩健度過，政策失敗的憂慮自然如影隨形。
當然，政府執行社會改革，向來就是充滿荊棘與挫折，而台灣社會正經歷政權移轉的痛苦過程，由政府規劃良好且主動提出的社會改革政策其實為數甚少，健保改革政策若未能充分規劃並獲得當政者青睞與廣大民眾高度支持，其推動的難度自屬可期，而其推動結果或亦已可知。
然而，重要的是『路若走對了，總是可以到達目的地。』台灣健保制度與醫療服務體系的問題，既經各界努力而明確定義，自然是期待政府相關主管機關盡速充分發揮政策推動的職能。其中一點可以先行的，就是試圖將社會關注能量拉回到理性思考健保問題及其改革議題之上，因為畢竟社會整體所殷切關注的議題就是政府施政壓力的主要來源之一，而有共識的社會改革工程才能順利推動。
