學海築夢–護理助產研究所海外專業見習成果
撰文/ 護理助產研究所
陳娥媚、蔡佳慧、林郁晴
更新日期:2011-10-07 Friday
點閱次數:4440
▲ 作者與同學和指導老師合影。
在我們一入學時，就曾聽過所上學姐分享到國外見習產科照護的經驗，以及分享國外人性化的助產方式，此時不禁讓我們也很嚮往，想去了解異國的護理助產照護模式。當接到老師告知有教育部的學海築夢補助經費可以讓我們到海外見習的寶貴訊息，便很高興的想要爭取這樣難得的機會，希望藉由此次的醫療院所見習，可以實際去了解、學習國外助產人員培訓方式及深入臨床觀摩執業狀況，增加自己的見聞及提升技能層面，看看我們自己在產科領域工作是否能再有所突破！
當踏上飛機的那一刻，即將展開一個月的海外見習之旅，我們三個心裡十分忐忑不安，第一次到美國實習，得用那不太靈光的英文和指導老師們對談，而且我們這次因為要到四個地方見習，所以還得自己開車到各醫療院所，這對我們來說更加困難了。在經過17小時的長途飛行抵達邁阿密機場後，原本以為標示應該很清楚，誰知光為了找搭車地點，我們整整繞了邁阿密機場一圈，結果其實就在提領行李出來的地方，幸好經過一番折騰後，還是如願抵達租車公司，接著我們就這樣展開了一個月驚險的冒險歷程。
我們這次到美國見習主要分為兩大部分，一部分在School of Nursing and Health Studies, University of Miami接受助產相關教育課程訓練，另一部分則為臨床實務見習，且分別到四家不同類型的醫療院所，以下分別介紹我們的見習情況： 1. Jackson Memorial Hospital (簡稱 JMH)：
JMH為全美第三大公立州立的醫療中心，是國家認可的、非營利的、三級護理醫院，也是邁阿密Leonard M .Miller醫學院主要的教學醫院，在美國新聞與世界報導皆排名為「美國最佳醫院」。在JMH我們主要跟隨著專門照護HIV(+)的醫療團隊，學習愛滋病產前門診業務內容，它在整個佛羅里達州是由一個具有高度訓練的團隊組成，成員有：醫師、助產師、社會工作人員等，該院助產師均在門診執行業務，助產師在產前保健提供例行性的檢查並重視愛滋病毒/性病檢測，以減少周產期愛滋病毒傳播。我們是跟著助產師 Lindsay學習 prenatal care & postpartum care，她跟病人都建立良好的關係，給予產婦進行檢查評估非常仔細，也很努力執行各項護理指導，最重要的是產後六週回門診，她還會準備小禮物送給嬰兒，讓媽媽們都備感窩心；她還會去產後病房探視剛生完產的產婦，一進去她一定是熱情的擁抱及互親吻臉頰，她一點都不會覺得HIV(+)的產婦很可怕，我們深深覺得她熱愛她的工作，熱愛她的產婦！之後，我們還跟著Faith、Geralda及Nelly助產師學習婦科，像 Faith擁有38年豐富的臨床實務經驗，她們在看診前會先到診間setting所有採檢的東西，接著review前幾天看診個案的報告，並再查看當天掛號的名單，告訴我們她今天可能會給個案執行的檢查項目，實在是太仔細了。另一位從哥倫比亞來的Nelly，多以西班牙語和產婦溝通，她大都是幫產婦做抹片及HPV檢查，然後追蹤上次抽血報告並調整藥物，有時還會給予飲食及運動方面的指導。
我們發現JMH的助產師都具有相當高的專業知識及技能，在照護愛滋個案方面她們採取收案管理模式，從收案到生產進而到產後追蹤、個案後續疾病的預防及控制，均由同一位助產師接觸及諮詢，對於有高危險妊娠傾向的個案才由醫師協助執行，所以助產師在醫院是相當具有自主權利的，這點就和台灣非常不同。
▲ （左）JMH醫院環境；（右）LDR浴室中有浴缸可泡澡或使用生產球
2. Jackson South Community Hospital (簡稱 JSCH)：
JSCH位於南邁阿密一家社區型醫院，整層共含有LDR、OR、恢復室、產後病房、嬰兒觀察室， LDR空間寬敞，裡面設備有待產床、搖椅、嬰兒處理台、嬰兒床、胎兒監視器及各項檢查設備等，浴室內有浴缸及蓮蓬頭，提供產婦使用冷熱水促進舒適，並有足夠的空間提供陪伴者休息。我們見習單位為Woman Center，裡面共有五位助產師執業，我們大多跟著Jeanne老師還有一位助產所學生Michael一起實習，主要內容是探視產後婦女，並依據Jackson Health System The Guidelines for Nurse Midwifery practice內容來進行產後生理評估，如聽呼吸音、評估宮底高度、是否泌乳、傷口癒合情形、問診排洩情況等進行臨床照護，以及學習醫囑開立及病歷書寫。
這次在JSCH還有小兒科醫師幫我們上聽力喪失及介入措施的課程(Hearing loss & interventions options)，跟我們說了很多關於篩檢的三步驟(Screening in first of three step process)包括：篩檢、診斷、介入(Screening、Diagnosis、Intervention)，他希望新生兒在出院前都可以完成聽力篩檢，並建議在六個月完成治療，才不會影響語言學習能力的黃金期；還有另一位小兒科醫師跟我們講新生兒新陳代謝疾病篩檢(Newborn Screening for Metabolic Disorders)，該院目前有三十幾種新生兒篩檢項目，原則上希望每個新生兒在出生進食二十四小時後完成篩檢，不要超過四十八小時，如果媽媽有HELLP syndrome(Hemolysis Elevated Liver enzyme levels and a Low Platelet count)新生兒也要進行篩檢，不過她同時也提到至於樣本的保留(Sample retention)符不符合倫理是值得商確的。
助產師在這間醫院須負責自然產的接生、產後照護等工作，包括醫囑的開立、產程及產後病歷的記載、出院的紀錄、產後回診之追蹤等。剖腹產個案術後均由助產師接手照護，醫師只需負責開刀及緊急處置，如遇有異常或緊急狀況，則轉介院內醫師或至市中心之Jackson Memorial Hospital(由於此兩家醫院電腦系統是相互連線，所以可快速了解個案狀況做進一步之緊急處置)，其助產師角色功能就好像台灣婦產科住院醫師，此院助產師角色可說發揮相當大之功能。 3.Birth Etc.：
Birth Etc.是位於Kendall的一家私人診所，裡面的設備有六間診察室、一間胎心音監測室、一間超音波室、一間簡易門診手術室(可做陰道鏡檢、子宮組織切片手術等小型手術)，診所的老闆是一位女醫師，此家診所執業模式是醫師與助產師共同合作的模式。Clarissa是裡面唯一的資深助產師擁有23年的實務經驗，個案看診都採取預約方式，主要工作負責產檢及相關婦女健康照護業務，她的產前照護內容是依照懷孕週數進行：抽血檢查、胎心音監測、FSD測量、GBS檢查、Vaginitis culture & KOH(用棉棒沾discharge，然後將KOH倒至棉棒上聞其味道，如果有魚腥味表示細菌感染，此為快速檢測細菌感染方法)。Clarissa幫婦科個案進行乳房護理指導時，會先行示範說明一次之後再幫婦女執行，Clarissa對孕產婦親切的服務態度及詳細的護理指導解說，令人感到相當溫馨，深深覺得她真的太棒又太敬業了！ 4. Prenatal Center of Seventh Avenue：
Prenatal Center of Seventh Avenue位於 Lauderdale是一間家庭健康照護門診中心，在美國基層醫療設施中它是最先進的，是Broward Health Medical Center所附設的診所，該中心已成為佛羅里達州西北部和中部勞德岱堡的居民初級衛生保健中心。
▲ 與同學一起進行新生兒急救技術演練
此次我們見習的部份為產前門診，裡面共有兩位助產師及一位醫師負責看診，如個案無指定醫師看診，則由兩位助產師輪流產檢，基本上助產師採排班制，所以產檢跟接生不一定都會是同一位助產師，產前檢查次數約十次，一次約美金六十三元，因此不是每個人都付得起，如果遇到付不起醫療費用的個案，她們會減少記帳項目，或是把產檢時間拉長，讓個案可以安心做完產檢。這裡的產前檢查檢驗項目很多，除了基本的CBC/DC外還有AFP(看唐氏症機率)及基本的傳染病篩檢等。產婦第一次產檢抽血檢驗完之後會於38-39週時再追蹤一次，做OGTT是在26-28週喝50ml的Glucose，然後測一個小時後的血糖值，如果異常就再喝一次，測三小時的血糖值，超音波在第一次看診時約12週左右做一次以確定懷孕週數，如果產前門診追蹤正常就到39-40週再做一次確定胎兒大小，但如果懷疑有高危險妊娠就須持續追蹤。
至於初診孕婦，此中心的助產師會先花20-30分鐘做基本的身體評估，例如：觸診乳房、問家族史、測量宮底高度及胎心音，給予一些注意事項單張及護理指導，之後再給抽血單、轉診單或處方簽及安排超音波及預約回診。孕婦在懷孕15-16週左右會來產前門診做陰道抹片及淋病病毒培養篩檢，還會進行內診以確定子宮大小，這是跟台灣很不一樣的地方。見習產後門診時有看到剖腹產術後7天的媽媽因傷口感染回來複診，還有自然產後六週的媽媽出現膀胱脫垂情形，當助產師無法處理時便會請醫師進行確認。 5. School of Nursing and Health Studies, University of Miami(簡稱 SONHS, UM)
邁阿密大學護理與健康研究學院以卓越的教育和文化敏感度提供護理課程，為首先提出護理助產教育課程的學校，且課程是被大學護理教育委員會（Commission on Collegiate Nursing Education，簡稱CCNE），以及美國護理助產學會（American College of Nurse-Midwives，簡稱ACNM）所認可，本身具有Jackson Memorial Health Care System提供各類的醫療保健服務，例如：兒科、產科和婦科服務、胎兒治療、泌尿外科等，可提供學生進行臨床實習及強化實務經驗。
我們在SONHS接受助產相關教育課程訓練，每一堂課都是由不同的人員來做說明，像Ambrosia跟我們詳盡的解說有關於美國現行的護理人員職業情形，所需要的訓練課程及執業執照，還有美國大致上護理工作內容，另外是古巴裔籍的Cianelli，她告訴我們關於智利跟海地目前的出生率及周產期死亡率，還有GRANT如何協助海地婦女就醫，因為此地有50%HIV(+)個案比率相當高，所以更需要醫療介入支援。再來是Adriana提醒我們美國人很重視隱私及保密，特別告訴我們HIPPA的規則，還舉了三個情境問我們該如何做，我們馬上就能融會貫通。之後，我們也有進行網路(Broward Health)的線上教學，內容包括很多護理基礎入門、緊急災害應變、感染控制等，每堂課後都有接受認證。後來有兩位Midwife student來跟我們介紹美國助產師的發展史及角色功能，我們還看了一部電影「The business of being born」，內容大致上就是敘述美國居高的剖腹產率，以及助產士如何協助居家生產，相當扣人心弦喔！
學校的技能教室設備完善，其中包含有ICU/OR/Ward/Lab等，裡面設施超級逼真及先進，至於衛材庫的管理相當精準，衛材的拿取採電腦化系統作業，存放藥物的UD車也是電腦系統控制，加護病房裡還有中控室，開刀房所有布單、刀柄、刀片都是用過即丟，麻醉藥車上所有藥品都貼上標籤，這裡的學習環境及設備真是十分令人感到羨慕。其中令我們收獲最大的是在生產技術教室 (Labor and Birth Simulation)做實際技術的模擬訓練，包含如何管理STD的篩檢及治療，再來是練習聽心音，學習分辨正常及異常心音，接著是練習放IUD，還有接生技術及新生兒急救技術等等。每一個假病人都能從電腦進行操控，它會講話並告訴我們它的感受，非常具有臨場感。在模擬生產的過程中，產程全是自動化控制，子宮頸會慢慢擴張且胎頭會隨著擴張而下降，真是很棒的一套設備，能在這裡學習實在感到太幸福了！
在美國見習的這一個月，我們真的見識到許多很不一樣的地方，覺得台灣目前的醫療硬體設備及人力比起美國還有很多進步的空間，要努力的地方太多了，而且這裡的助產師真的是太厲害了，簡直就是婦產科的住院醫師，尤其台灣目前在醫療院所並沒有強制要有助產師(士)編制，在照顧孕產婦部分都是由受過一般護理教育的護理人員照護，很少有受過助產專科教育的專業助產人員。台灣目前正面臨婦產科醫師高齡化及人力不足情形，若是能參考國外醫師與助產人員聯合照護模式，門診一般常規產檢及正常生產由助產師執行，充份發揮助產師的角色功能，應該可降低婦產科住院醫師招聘不足問題，同時可讓台灣婦女在生產時得到更好的照護。
