2009年「英國助產師創新模式」暑期海外專業實習見習心得
撰文/ 助產所高美玲教授、護理系高千惠副教授
更新日期:2009-11-12 Thursday
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本計畫進行一個月的海外助產臨床實務之實習，擬與劍橋大學建教合作醫院Cambridge University Hospitals(簡稱CUH) 合作推動將英國助產士臨床技術與模式導入國內助產教育與臨床實習中，透過培育學術方式，瞭解英國醫療系統運作模式，獲得臨床照護經驗，培養國內專業助產人才具備國際助產士經驗與技術，以做為國內未來因應國際衛生組織（World Health Organization, WHＯ）推動減少生產醫療化與降低剖腹產率等政策，進而推動國內助產士合法化與助產工作權與健保制度保障等制度與政策之種子助產士或教育人員。我們見習的地點為Addenbrooke醫院產科照護中心—Rosie Hospital，該醫院為劍橋首屈一指的產科醫院，每年生產人數皆在增加中，醫院預估兩年後醫院的出生數會增至7,500人/每年，因此，目前正擬定建蓋另一棟新的生產中心。
我們的角色除了擔任行政聯繫工作外，亦輔導學生在該院的實習得以符合我們的學習目標，該院亦安排完整的見習課程，透過二週的見習及參訪，我們就所瞭解英國醫療系統運作模式及助產教育制度整理如下：
▲ 臨床助產人員職階體制。
（一）英國助產人員的培訓--教育體制與實務的結合
英國的助產教育有二體制：一為具有護理背景後，再研修18個月的助產教育的體制，稱為護理助產課程(nurse-midwifery program)；另一為直接進入體系，此體系之學生不需具備護理背景，修習三年的助產教育及臨床實習後即可獲得學位及助產師執照，稱之為direct-entry program。這兩種體制畢業的學生，在臨床專業技能與態度的表現(含所有助產照護的要求，如接生、產檢、溝通諮詢技巧、身體評估、協同合作能力等等)皆符合標準後，即可在臨床執業。
英國助產人員的分級是用Band，剛進入臨床執業的助產人員其職階為Band 5 (註: band 1~4為產科助理maternity care assistant或護佐，依分級而有不同可做的事，如抽血、量血壓…etc，非正式教育體系所培訓，主要由醫院訓練，若之後到別家醫院也可以工作，但要看培訓能力，若是NVQ [national vocational qualification]的訓練就較有品質保證)。
每一位新進的助產人員都有一位導師(montor)，導師除了輔導新進助產人員的技能外，亦關懷其於新環境的生活適應、人際互動等，定期評值新進人員，目的在於讓新進人員成為臨床專家（圖一），Band 5助產人員通常在一段時間後（約一年），完成所有應具備的六大能力（溝通、照顧品質、個人及人際發展、健康安全防護、服務、平等及尊重文化）並可獨立擔當照護的責任後，經由主管與mentor一起評值，通過即可進階至band 6，並可帶領新進之助產人員。這些band 6階層的助產人員可以一直留任在band 6（當然每一年如果表現得好，其薪水會晉級），如果他們有興趣於管理與行政，便可以申請進階至band 7或專家角色（如：breastfeeding midwife、safeguard midwife、personal and resource midwife、research midwife、risk manager、diabetes midwife等等），當然，即便band 6在申請及考核通過可以進階至band 7，但也要在有職缺的情況下方能晉級。
英國政府在所有的臨床實務方面皆建立照護準則( care standard)，由NICE（National Institute of Care Excellence, NICE）訂定，這些照護之準則皆以實證為基礎(evidence-based)或學理依據，一旦準則建立後，NICE便公告載往站上，並定期宣導至醫院，以利全國之醫院遵循NICE的標準；各醫療院所在收獲NICE的通知後，便由research midwife協同一組助產人員一起訂定該院的常規準則(protocol)，一旦protocol建立後，所有的人員一定要遵循，若未遵循則會被提出檢討，一旦有醫療糾紛而且是因為助產人員未依循protocol而產生的醫療疏失，則會被取消執照，且下一年度的執業保險(malpractice insurance)也會提高很多。因此，對所有的助產士而言，遵循protocol是最佳的執業保障，也是和其它專業人員（產科醫師、社工等）、個案的最佳溝通管道。舉例而言，NICE在前幾年發現懷孕中期後常規性地聽胎心音並不會導致有較佳的生產結果，而且有些個案覺得胎心音相當吵雜。因此，在產前幾乎所有的助產士不會把懷孕中末期聽胎心音當成一個常規（個案業相當清楚，不一定需要常規性地聽胎心音）；然而，他們也相當尊重個案，如果個案覺得要聽到胎心音才覺得安心，助產人員還是會依照個案的需求給予聽診。這相當符合依循實證研究之結果來執行事務工作，但又能達到尊重文化及個別性差異的照護原則。Rosie hospital的protocol分為兩大類(low-risk & high risk)，每一類又再區分為產前、產時、產後及新生兒，Protocol的架構主要是以NICE的standard為準則，又再依據醫院的研究結果或統計數值來適當修改NICE guideline的內容。
▲ 心得與建議
由於助產教育體制於台灣已經斷層數年，在臨床相當缺乏角色模範，因此這次學習的機會對老師及學生皆是相當好的學習機會，除了在專業角色技能有相當多的精進外，也賦權(empower)給師生，讓生師對助產專業有更多的體認，以下是本次見習的心得與具體建議：
這次的見習讓我體認到助產師的多重角色，不論他們在哪一種角色，都充滿了自信，我想這應該歸於英國有完整的助產教育訓練體制吧！！另外，由於高自主性且patient-load相當合理（幾乎是1：1照護），每位助產士對其工作的滿意度相當高，成為助產士是很多護理人員的憧憬。而醫師也相當尊重助產士，一位產科醫師曾經對我說：「我若在MLBU（專司照顧低危險待產婦女）便無用武之地，因為我不知道如何給予言語上的支持、使用非藥物性止痛方法、如何等待自然產、沒有機器我就無法判斷個案是否正常，但是他們就是很奇妙，單憑pinard（木質的胎心音聽筒）就可以判斷胎心音是否正常…真是太奇妙了！！…而我，僅是用機器協助生產而已，當然，這是我們的角色功能不同的原因。產科醫師本來就應該照護高危險群，這樣才不會浪費國家成本。在MLBU我的存在是多餘的，他們（指助產士）都具備相當好的能力(well-competency)。」
我這次參加他們規劃新的生產中心時，印象相當深刻的是一位新生兒科醫師對生產概念的正向而提出的忠告，相當具有力量，也是對助產人員的肯定。新生產中心在規劃時將MLBU（低危險）及DU（高危險）的床位比率不均，DU單位的床數較多，且樓層較低（位於二樓，但MLBU卻在3樓），該產科醫師認為這樣的規劃不對，不符合助產士接生的精髓（應以低危險為主），因為助產士才是接生的主體，醫師是協助者的角色；若依目前的規劃恐怕會導致反客為主的情形。這位兒科醫師的一番話，給我相當大的震撼教育，台灣的產科醫師要在什麼時候才會尊重助產專業？與助產專業攜手合作共同守護個案的健康？？另外，也建議臨床職階的晉級應著重在臨床照護的能力而非撰寫文章的能力。
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)在英國的生產照護上建立相當標準的準則，這對助產人員的執業有相當大的保障，因為所有專業人員及民眾都知道這些準則，也遵循這些準則。因此，醫療糾紛的情形就相當少，也很容易判斷是否為醫療疏失，且保證照護品質的一致性。舉例而言，當助產士認為個案需要轉介給產科醫師，在其protocol就會列出需要轉介的條件（含孕期、產時、產後）、轉介應注意事項及照護準則（附件二），而轉介的醫師有義務必須照護，並且不得拒絕照護。這是大家共同依循的準則，如不遵循，個案或助產士得以依據這準則來提出告訴。而在所有的實務，皆有其理論及實證基礎，因而如果有疑問，就是做研究，找出最好的方式去執行，並建立資料庫，以供搜尋，並且會接納他人的意見，相當達到專業間的互相尊重。
婦女在英國受到相當大的尊重及自主性，他們可以選擇自己要的生產方式及地點，且他們的婦女也相當講求實證，不會盲從於醫師及助產士的建議，所有的決策一定是經過討論後而決定的（如要不要減會陰？要不要催生？為什麼要持續性地使用胎兒監視器？）。印象很深的是在助產人員陪產的過程中，絕對是讓個案及其先生有很多的自主空間，他不會去干涉他們的互動（除非是危及安全），且助產士在執行任何治療活動時（如聽胎心音、量血壓、收集資料等）如果正逢個案在宮縮，一定先停下手中正再進行的工作，專心陪伴個案，一直等到宮縮停止才進行她的工作。助產士給予產婦的是陪伴及尊重，持續的陪伴給予婦女極大的心理支持，這點對於待產中的婦女來說我想是很重要的！這真正的落實了生產是自然過程的這個觀念，生產並非是疾病，所以生產絕對具有自主性，助產士站在協助的角度，而非絕對主導者。
