遇見陽光普照的雨城~西雅圖
作者＼護二二D鄧恩祺、護二二E陳昱蓁
專師組護研二侯邑潔、護研三楊家豪
指導老師＼王采芷教授
更新日期:2023-11-30 Thursday
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啟航：迎向夢想
經過兩年多的疫情陰霾，嚮往美國先進醫療技術、渴望海外學習經驗的我們四人終於有機會出國，飛赴期待已久的知名醫療機構學校～美國華盛頓大學(簡稱華大)。進行為期一個月的進階護理海外實習計劃。這是一個109學年的學習築夢計劃，因疫情推遲了兩年。今年，我們終於有機會參加了。我們分別是碩士專師組二年級和一年級研究生以及二技一年級護生。我們很幸運能夠從嚴格的選拔過程中脫穎而出。懷抱著自己的美國夢，2023年的暑假，我們來到了陽光明媚的西雅圖，展開難忘的學習之旅。
遇見：壯麗的景色、廣闊的湖海、熱情好客的師長與豐富多彩的文化
對西雅圖的第一印像是一直下雨，但幸運的我們，在西雅圖的一個月裡始終陽光普照。在宜人的氣候中生活了一個月，給了我們充足的機會用英語與人交流，參觀當地超市了解美國飲食和生活文化，乘坐公車和步行熟悉市區，健走於公園和山林熟悉美國休閒生活。
到達之初適逢美國獨立紀念日，應華大教授Basia的盛情邀請，我們一行人搭乘渡輪到她位於洛佩茲島(Bainbridge Island)的度假小屋歡度國慶。生活在島上讓我們更貼近美國的日常生活和文化，欣賞到令人屏息的海岸風光，同時也近距離的看到了參天巨木、鹿群覓食與海豹戲水的自然生態(圖1)。在三天兩夜的假期裡，Basia老師和Martin師丈為我們一行人親手準備一日三餐，看這位世界級的知名教授每日有效率的為我們安排三餐美食，不得不感佩教授的愛心、智慧和實踐能力。國慶當日，除了師丈一大早就開車送我們去參加國慶5k路跑賽外(圖2)，我們還參加了Basia 老師的“we want a pool”國慶遊行，一起為洛佩茲島建置公共游泳池而發聲。這次難得的經驗讓我們學會如何透過倡議與實際行動來爭取公眾利益，我們希望洛佩茲島的公共游泳池盡快建成，讓島上有向公眾開放的公共游泳設施(圖3)。下午我們去圖書館的書展尋寶，晚上我們席地而坐觀賞動人的水上煙火秀(圖4)。透過此次活動，我們對美國獨立紀念日相關活動有了知性與感性的深刻體驗。
▲ 圖1.在Lopez Island歡度美國國慶日及沿著海岸線健走
▲ 圖2. 參加國慶5k路跑賽
▲ 圖3. 體驗國慶日遊行活動
▲ 圖4.於 Lopez island 的美國國慶煙火
此外，華大博班Mihkai學姐與Shao-Yun學姊帶著我們一起搭渡輪前往班布里奇島(Bainbridge Island)半日遊(圖5)，島上有許多特色小店、餐廳、藝術館、文創作品，我們在海邊享用了美味的晚餐，回程時剛好趕上日落，從渡輪上看到了整個西雅圖市區的宜人景色。我們也利用假日自行前往著名景點，包括俯瞰西雅圖的太空針塔，參觀派克市場的星巴克創始店、口香糖牆，品嘗各種美食。其中最令人印象深刻的是海鮮巧達濃湯。我們也驅車前往雷尼爾山國家公園，它是華盛頓州的象徵。你總能在車牌和各種壁畫上看到雷尼爾山。夏天的西雅圖日照時間很長，所以我們總可以在晚餐後在夕陽餘暉下散步，在異國他鄉享受片刻的寧靜，過著非常充實而豐富的生活。
▲ 圖5.Bainbridge Island半日遊
沉浸：護理臨床技能、重症護理、圍手術期照護與專科護理師實務學習
此次實習主要參訪了華大學護理系及其臨床技能中心、華大學醫學中心及馬內特診所(Manette clinic)三個不同單位。華大創建於西元1861年，是一所公立研究型大學，培養了11位諾貝爾獎得主、12位普立茲獎得主；2023年世界大學排名第七位，包括醫學院、藥學院、護理學院、牙醫學院、公共衛生學院、社會工作學院及資訊學院均位居全美研究所同類學院前5名。華大校園之美令人嘆為觀止，漫步在校園，欣賞著周圍盛開的花朵和美麗的哥德式建築，給人一種莊嚴和寧靜的感受，尤其是著名的蘇札洛圖書館(Suzzallo Library)，古典華麗的令人驚嘆(圖6)。難怪，這裡也是電影《哈利波特》的拍攝場景。校園環境不僅優美，而且充滿生機。學校非常注重學生的全面發展，為學生提供多樣化的課程和不同的活動選擇。校園裡至今仍保留著僅存的創校建築四根柱子，他們的名字分別是“忠誠”、“勤勉”、“信念”和“效率”，共同代表著“生命”的深遠意義(圖7)，彰顯華大對學術發展和品格培養的理念。在此期間，我們參觀了校園各個角落，還了解了學校的教育理念和文化氛圍。
▲ 圖6.華盛頓大學校園的Suzzallo Library
▲ 圖7.華盛頓大學校園的創校建築-四個廊柱
華大護理系排名全美前五，提供護理學士、碩士、護理實務博士(Doctor of Nursing Practice, DNP)和博士等五個學位課程，致力於改善初級保健、急症護理、長期照護和社區健康照護。護理系Basia教授為我們安排了許多學習活動，為我們到醫院見習做準備，包括美國護理學制樹體系的介紹、華大護理系的核心價值觀、碩博班課程及獎學金等(圖8, 9)，在護理臨床技能中心（Simulation Lab）見習、並與博士班學姊就長期照護、護理人力、失智症、安寧療護等議題進行多角度討論(圖10)。看到華大博士班學姊的研究後，我們深身體會到護理不僅只是照顧病人的身體疾病而已，也可以透過不同專業技能的結合，實現身、心、靈的全方位照護，我們也吸收了許多不同的專業知識，並對未來的醫療照護趨勢，提供了不同程度的啟發。
▲ 圖8.華盛頓大學護理系教授Basia Belza, PhD, RN, FAAN, FGSA 介紹系所及師生論文
▲ 圖9.華盛頓大學教授及訪客識別證
▲ 圖10.護理討論會 Lalipat's 手繪與會人員與簡報主題
在護理臨床技能中心(圖11)，我們以旁觀者的角色觀看護生進行技能訓練。中心裡有各種的擬真病人供學生學習，從嬰兒、成人到孕婦，都可模擬的非常逼真 (圖12)，為學生練習提供足夠的資源。還有很多醫院的過期的設備、耗材、藥品等教具供學生練習，讓學生熟悉醫院真實使用的物品。所有的技術都是實際操作，而非紙上談兵。另外，我們很羨慕技術課是小班制，每班級約有8名學生，配有一名教師和助教。這和台灣的50人班級有很大不同，不僅讓學生有機會接受更多的一對一指導，還可增加實際練習的時數。在訓練方面，則會模擬醫院的場景和臨床實際情況讓學生進行演練，其中令我們印象深刻的是學生以團隊合作的方式進行輸血治療及過敏反應處置，當他們遇到障礙時，老師會給予協助，並在結束後一同討論改正，過程中大家的互動是融洽、正面的。這種培訓使學生能夠面對真實的臨床情況，培養團隊合作和批判性思考，對學生未來的職業生涯有很大的幫助，我們也深刻感受到學校對學生實務能力培養的重視。
▲ 圖11.華盛頓大學護理臨床技能中心
▲ 圖12.華盛頓大學臨床技能中心見習護生技術課程
華盛頓大學醫學中心(University of Washington Medical Center；UWMC)，是華大附設的教學醫院之一。該院在《美國新聞與世界報導》(2007年) 「美國最佳醫院」中位居美國5,000家醫院第10位，在2022世界最佳醫院中全球排名第88位，華盛頓州排名第一(圖13)。此次見習單位，UWMC-Montlake，是美國第一家連續七次獲得「Magnet」稱號的醫院，這是卓越護理的黃金標準。
▲ 圖13.華盛頓大學醫學中心門口
心臟科加護病房見習。兩位大學部的學生分別在心臟內科與心臟外科加護病房見習，見習每天12小時，總共十天，充實又忙碌。加護病房的獨立病室設施獨具特色，配有測量儀器、移動醫療推車、智能藥櫃等，許多耗材與用物的設計都能體現出工作效率及安全性的提升，從抗生素包裝的巧妙設計，到動脈導管的管路配置，再到資訊系統的高效利用，這些細節都大大促進了工作流程的順利進行(圖14, 15, 16)。尤其是在台灣護理環境的繁忙壓力下，我們更加意識到這些看似微小的因素所帶來的重要性。護理團隊的分工也非常明確，護理師負責臨床護理，進階臨床護理師負責人才培訓，專科護理師負責醫療處置，這種細緻合理的分工確保了每個人都有充足的時間完成自己的任務，提高了留任率，讓新進護理人員有時間適應和學習，使臨床經驗得以傳承，非常值得學習。在專業學理上，學長姐們都很有教學精神，細心地向我們傳授各種儀器設備、特殊護理措施和護理經驗，他們也隨時進行測驗以確認我們理解。醫療團隊的協作也給予了豐富的實習經驗，各類醫務人員相互尊重，從醫師、專科護理師、藥師、呼吸治療師、護理師到護工等，分工非常明確。其次，由於護病比較低，護理師有更充足的時提供專業照護，也有更多的時間與病人及家屬溝通，以維持良好的護病關係。
▲ 圖14.病房儀器及耗材室
▲ 圖15.免針具稀釋抗生素
▲ 圖16.智能藥櫃:輸入員工的帳號跟密碼(或指紋)解鎖，選取主責病人及所需藥物，智能藥櫃方能解鎖，避免給藥錯誤。
外科加護病房見習。兩位專師學生見習的首站是華大學醫學中心的外科加護病房，主要照護移植患者，包括肝移植及肺移植等，由一位資深的DNP Dr. Kwon-Enriquez負責指導。見習期間，令人印象最深刻的就是每日晨間查房時有醫師、專科護理師、藥師、呼吸治療師一同參與，這種跨專業的合作，促進了護理團隊和其他醫療專業人員之間的密切合作，讓病人獲得更全面的照護。每天早上，專科護理師首先會聽取值班醫師交班病人病況，然後對患者進行完整的身體評估，並根據病情制定當天的治療計畫。主治醫師查房時，專科護理師會提出治療計劃並進行討論，與醫師之間的關係是平行對等的，並且尊重彼此的專業知識。主治醫生主要扮演指導角色，透過不斷提問，協助專科護理師和住院醫師詳細地了解病情。他們還會在每天固定時間為專科護理師和住院醫師提供臨床教學，以提升臨床專業素養並培養批判性思考。此外，在美國，專科護理師可以執行更具侵入性的治療，例如放置中心靜脈導管和氣管插管。具體來說，病人家屬則可以自由進出加護病房，還可以參加晨間查房，熟悉照護團隊成員和每日照護計畫，深入了解病人的病情，感受醫療團隊的努力，進而對醫療團隊產生信任，促進醫病關係發展。
免疫風濕科門診見習。隨後，兩位專師學生前往位於華大學醫學中心西北院區的免疫風溼科門診見習，我們的臨床指導老師是曾獲得美國免疫風濕協會的傑出貢獻獎的資深DNP杜因(Dewin)博士(圖17)。在台灣尚無專科護理師獨立提供看診的服務，因此見習Dr. Dewing看診是一次非常寶貴的經驗。美國的醫療保險對分級醫療有著嚴格的管控，病人不能直接去找專科門診就診，必須由家醫科醫師轉介，採預約制。因此杜因博士門診病人不多，這讓她能夠更詳細的為患者進行評估、提供治療方案及解釋藥物的效果、副作用、費用等，確保病人及家屬了解病況與共同作出治療決定。這種專業且細致的照護贏得了病人的信任，讓我們相信良好的醫病關係需要時間來建立，這也是台灣醫療體系繁忙門診現況可以改善的領域。
▲ 圖17.免疫風溼科門診與Kori Dewing, DNP, ARNP.合影
專科護理師開業見習。不同於台灣的醫療制度，在美國，專科護理師也可以開設診所。Manette Clinic就是由DNP Spoon博士創立(圖18)。它是位於華盛頓州布雷默頓的家庭醫學科門診。該診所由一名醫生和五名家庭專科護理師組成。採用獨特的會員制度，病人只需繳納會員費即可獲得專業的醫療服務。病人從兒童到成人，從內科、外科到精神科，甚至一家人一起來看病， Spoon 博士可以針對不同年齡層的病人進行全面的身體評估、精準的鑑別診斷、處方，並提供詳盡的衛教，充分展現了家庭專科護理師在社區的全方位照護的功能。鑑於美國高昂的醫療費用和保險的限制，Manette Clinic提供了新的選擇，讓病人能以優惠的價格獲得醫療照護，提供多元化的服務，不僅減少醫療費用，還幫助民眾保持健康，避免疾病，這種初級保健理念值得效仿。另外，值得一提的是，該診所還有一隻可愛的治療犬(圖19)，是專門陪伴焦慮的病人或兒童。這在台灣也是很少見的服務。
▲ 圖18. Manette Clinic與Kristen Childres, DNP, ARNP、Tanya Spoon, DNP, ARNP .合影
▲ 圖19.治療犬Augie
手術室和麻醉專科護理師實務見習。參訪的最後階段，我們來到了UWMC的手術室(圖20)，在麻醉專科護理師Nick的指導下，我們深入了解美國麻醉專科護理師的職責範圍及日常工作內容，包括監測患者手術過程中的意識狀態、生命徵象、和身體各項數值變化，還需監控呼吸器、查看檢驗報告、開立醫囑、給予藥物，隨時做出快速精準的判斷，這結合了專科護理師、護理師及呼吸治療師的角色，完美展現了獨立性及批判性思考能力。我們也觀察到，美國醫療人員會盡量減少病患住院天數，並積極將病患轉診至基層醫療機構，有效運用醫療資源。這在資源緊張的情況下尤為重要，值得台灣學習。見習的最後一天，我們遇到一位要肺臟移植的病人，發現肺部有血塊，需要雙側肺沖洗，在手術室裡，我們第一次親眼目睹肺臟在眼前上下起伏。手術後，我們和學姐討論了病人的狀況，了解病因和病程，透過此一經驗我們學習到了新的知識和護理技能。
▲ 圖20.UWMC開刀房見習
感恩與反思：護理教育方式、醫療環境、護理師職業範圍的差異
這次的西雅圖之行，我們看到美國與台灣無論是在護理教育的方式、醫療環境或是護理執業內容上都有明顯的差異。相較於台灣，美國的護理教育更重視邏輯與批判性思考的能力，並鼓勵學生提出問題。人們相信，沒有愚蠢的問題，能夠提出問題是學習和進步的重要方法。經過這一個月的洗禮，大家可以更有自信地提出問題，相互深入討論。我們也觀察到，美國的醫療環境和護理專業與台灣有明顯不同。從護病比到分工，都有很大差異。專科護理師的執業範圍也不同。在華盛頓州，家庭專科護理師可以看診病人且有處方權，而台灣專科護理師只能在醫師監督下執行醫療業務。在台灣，病人很容易獲得醫療資源，但在美國，醫療分級制度嚴格，醫療費用高昂，病人不會輕易到醫學中心接受治療。其中醫療環境和護理專業讓我們非常有感觸。台灣護理人力短缺的問題一直存在，雖然教育了大量護理學生，但從事臨床護理的人力卻是逐漸減少。這可能與醫療工作環境的不友善有關。
人生就像一場冒險，闖蕩在未知的旅程中，所有經歷過的都會化作回憶點綴我們的生命，只有起點，沒有終點，不斷向前，才能走得更長，看得更遠。這次西雅圖之行不僅開拓了我們的視野，也豐富了我們的生活，為我們留下了許多珍貴的回憶，這對往後的職涯規劃也有幫助。非常感謝教授的安排與學海築夢計畫的經費支持，讓我們有機會在華大及其附屬醫療機構進行交流與見習，我們不僅學習了新技術，也對美國教育文化及護理專業環境有了更深入的瞭解。華大護理系de Tornyay Center for Healthy Aging 的年報中也刊登了此次的實習及交流活動(圖21)。特別感謝在當地幫助我們的台灣和美國朋友，以及一路上遇到的教授、醫生、護理師及技術人員。他們非常熱情的向我解釋各種學理機轉，也很有耐心的回答我們的問題，讓我們獲得了許多寶貴的經驗。我們希望未來能將這些經驗分享給大家，也能進一步用來改善國內的護理工作環境。
▲ 圖21.華大護理系de Tornyay Center for Healthy Aging 的年報刊登此次實習及交流活動
